韩雅玲院士团队《柳叶刀》发文，优化抗凝治疗有了高质量新证据！

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的标准治疗。辅助抗凝和抗血小板治疗对于预防直接PCI术中/术后血栓并发症的发生具有至关重要的作用。目前，比伐芦定联合高剂量输注以及肝素单药治疗均为接受PCI术STEMI患者的首选抗凝方案。然而，这两种方案有何疗效差异目前尚缺乏充足的随机对照试验证据。

2022年11月6日，北部战区总医院韩雅玲院士团队原创研究成果（BRIGHT-4研究）在全球顶尖医学期刊《柳叶刀》（THE LANCET）发表。同时，该项研究还被遴选为美国心脏协会（AHA）2022年会“最新突破性临床研究”，在主会场作大会报告。

BRIGHT-4研究的分析结果证实，在接受急诊PCI的STEMI患者中，比伐芦定+术后高剂量延长注射方案与传统的肝素单药治疗方案相比，可显著减少患者30天内全因死亡和BARC 3-5型大出血复合终点事件的风险，且具有更为显著的疗效和安全性。

截图来源：THE LANCET

早期随机试验的结果显示，比伐芦定与肝素相比可降低STEMI患者出血和死亡的发生风险。然而，这些研究中比伐芦定的应用仅限于心导管实验室评估，且相关数据显示比伐芦定突然停药可能与急诊PCI术后几小时内支架内血栓的形成风险升高有关。论文指出，PCI术后2~4小时内比伐芦定高剂量输注或能减少该类事件的发生，并且不增加患者出血风险。

与比伐芦定不同的是，肝素的出血风险主要归因于经股动脉入路行PCI术式及糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的常规应用，而经桡动脉入路PCI可降低这类出血和死亡的发生风险。

当前这项名为BRIGHT-4的标签开放、随机对照试验，旨在评估接受急诊PCI（主要为经桡动脉入路）的STEMI患者，比伐芦定+术后高剂量延长注射方案（术中0.75 mg/kg剂量比伐芦定静脉推注+术后1.75mg/kg/h剂量静脉滴注维持2~4小时）在降低死亡以及大出血风险方面是否优于肝素单药治疗。

RIGHT-4研究共纳入来自中国63个城市87家临床医学中心的患者数据。具体而言，2019年2月14日至2022年4月7日期间，共有6016例在症状发作48小时内接受急诊PCI的STEMI患者，以1：1的比例随机分配接受比伐芦定+术后高剂量延长注射治疗（n=3009）或普通肝素单药治疗（n=3007）。研究主要终点为患者30天全因死亡和BARC 3-5型大出血复合终点事件。

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研究结果显示：比伐芦定组与肝素单药治疗组患者30天内主要终点事件分别发生92例（3.06%）和132例（4.39%）。总体而言，比伐芦定组主要终点事件发生率更低，差异值为1.33%，比伐芦定+术后高剂量延长注射治疗可使患者30天内主要终点事件的相对风险降低31%（HR=0.69；95%CI=0.53~0.91；p=0.0070）。

具体而言：

比伐芦定组与肝素单药治疗组患者30天内全因死亡事件分别发生89例（2.96%）和118例（3.92%），换言之，比伐芦定+术后高剂量延长注射治疗可使患者30天内全因死亡风险相对降低25%（HR=0.75；95%CI=0.57~0.99；p=0.0420）。

比伐芦定组与肝素单药治疗组患者30天内BARC 3-5型出血事件分别发生5例（0.17%）和24例（0.80%），比伐芦定+术后高剂量延长注射治疗使患者30天内大出血相对风险降低79%（HR=0.21；95%CI=0.08~0.54；p=0.0014）。

两组患者间30天内再梗死、卒中以及缺血因素导致的靶血管血运重建发生率并无显著差异。

30天内比伐芦定组和肝素组分别有11例（0.37%）和33例（1.0%）患者发生支架内血栓形成，比伐芦定治疗使急性/亚急性支架血栓相对风险降低67%（p=0.0015）。

总体而言，BRIGHT-4研究表明，在接受急诊PCI（主要为在经桡动脉入路）的STEMI患者中，与肝素单药治疗相比，比伐芦定联合术后高剂量延长注射治疗（2~4小时）的抗凝方案能显著降低患者30天内全因死亡以及BARC 3-5型大出血复合终点事件的发生率，具有显著的疗效与安全性。

论文强调，当前这项研究为STEMI急诊PCI患者的优化抗凝治疗选择提供了最新的高质量临床研究证据，可能改变现行的临床实践和指南。

参考资料

[1] Yi Li et al, Bivalirudin plus a high-dose infusion versus heparin monotherapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: a randomised trial, THE LANCET (2022). DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01999-7

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